DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA  DI  CERTIFICAZIONE
(Art. 46 del D.P.R. 445 del 28/12/2001)

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________

nato/a ________________________________________________________ il _______________

residente in _____________________________________________________(prov. __________)

Via / Piazza ______________________________________________________ n° ____________

D  I  C  H  I  A  R  A

che la famiglia anagrafica alla data del  _____________ momento del decesso di ________________________ era così composta:

  1)  ______________________________________________________________ (persona deceduta)
          ( cognome e nome) 
      _______________________________________________________________
         (luogo e data di nascita)
  2)________________________________________________________________
        ( cognome e nome ) 
    ________________________________________         ___________________ ( rapporto di parentela)
     ( luogo e data di nascita )                                                                                       
  3) _______________________________________________________________
     ( cognome e nome ) 
     _______________________________________          ___________________ ( rapporto di parentela)
     (luogo e data di nascita )                                                                                                   
  4) _______________________________________________________________
        ( cognome e nome )
     _______________________________________          ___________________ ( rapporto di parentela)
        ( luogo e data di nascita                                                                                           
  5) ______________________________________________________________
        ( cognome e nome )
      _______________________________________         ___________________( rapporto di parentela)
        (  luogo e data di nascita )                                                                                                  
 6) ______________________________________________________________
        ( cognome e nome ) 
       _______________________________________        ___________________ ( rapporto di parentela)
        ( luogo e data di nascita )                          

          Sesto Fiorentino, _____________________

                                                 Il/La dichiarante ___________________________
                                                                                         ( firma per esteso e leggibile )

								Firma  non autenticata 	
                                                                                                                (allegare fotocopia documento d’identità)